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冠心病的危险因素及其临床应用价值

日期:2011-05-11 00:00:00

[生之源]冠心病的危险因素及其临床应用价值
 --------- 鄢盛恺

  
  冠心病是一类严重危害人类健康、影响生活质量的常见病,近些年在我国随着人们生活水平的提高、生活方式的改变,发生率呈日益增长趋势。系统了解冠心病和动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)危险因素(risk factor)、冠心病的危险评估(risk assessment)方法,对于进行危险因素的干预治疗,尤其是进行有效的血脂异常的防治具有非常重要的意义。

一、 冠心病危险因素的概念
  危险因素是一个流行病学概念,具有普遍性、可重复性及量效关系的特点。当某种因素存在或暴露时冠心病发生的危险性增加,而适当干预后可能减少其发生的危险,这些与冠心病的相关危险因素称为冠心病的危险因素,迄今已提出的冠心病的危险因素达200多种,如年龄、性别、家族史等不可以改变的危险因素,有助于找出防治的重点对象;如高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟等属可以改变的危险因素,往往与生活方式、环境因素有关、是需要了解和控制重点内容。

2000年美国心脏病协会(AHA)将冠心病的危险因素分成下述五大类:
1类为致病性危险因素,如吸烟、高血压、高胆固醇或高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、高血糖;2类为斑块负荷性危险因素当时年龄、静息心电图ST改变;3类为条件性危险因素,如高甘油三酯(TG)、高小而密的LDL、高脂蛋白(a)[Lp(a)]、高同型 半胱氨酸(HCY)、高纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)与纤维蛋白原;四类为促发性危险因素,如超生与肥胖、体力活动少、男性、早发冠心病家族史、社会经济因素、行为因素(精神抑郁)、胰岛素抵抗(insulin resistance);五类为易感性危险因素,如左心室肥厚。在2001年5月美国国家胆固醇教育计划(NCEP)专家委员会成人治疗专家组发表的第3个报告(ATPШ)中突出了除LDL外的另5类危险因素,包括吸烟、高血压(血压≥140/90mm Hg或服抗高血压药者)、低HDL-C[<1.03mmol/L(40mg/dl)]、早发冠心病家族史(直系亲属中男性<55岁,女性<65岁出现冠心病)、年龄(男性≥45岁;女性≥55岁)。

二、 传统的冠心病危险因素

1.性别:研究表明,60岁以下男性冠心病发生率较女性高2倍多,男性较女性患冠心
病的危险性更大。然而,心血管病事件的死亡率中女性比男性高。提示均应增强冠心病危险性意识。
2.年龄:男性在60岁以前,冠心病发病随着年龄增加显著增加,女性从50岁开始,呈相同趋势。各种危险因素对中老年人的影响远远大于年轻人,高血压、高脂血症和糖尿病等许多危险因素均随年龄增加而发生率增加。临床上也常用年龄作为斑块负荷的附代指标。由于危险因素在各个年龄段均起作用,所以,除非预期寿命严重受限,减少危险因素适用于各年龄段。
3.家族史:一般而言,冠心病家族史中亲属发生冠心病的时间越早,亲缘关系越近,患病亲属越多,其冠心病的危险性越高。危险因素的筛选应考虑那些发生冠心病年龄较早(男性小于55岁,女性小于65岁)患者的一级亲属。通常亲属65岁以后出现事件者不予考虑,非直系亲属意义不大。早发冠心病家族史可用来评价健康个体发生冠心病的风险。
4.高血压:高血压是冠心病的独立危险因素。Framing-ham)研究显示,高血压患者较血压正常者冠心病发生危险增加2倍。我国的研究表明,收缩压每增加10mmHg或舒张压每增加5mmHg,9年内患心肌梗死(MI)或冠心病猝死的危险分别增加28%或24%。
5.吸烟:开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、吸烟年数越长患冠心病的危险越大,冠状动脉病变越严重。我国的前瞻性研究表明吸烟者比不吸烟者冠心病发生的危险增加2.2倍。有研究显示心血管疾病中有近1/5的患者死于吸烟,吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸而使患病风险增高。
6.糖尿病:糖尿病患者有一系列代谢异常,使冠心病的发病危险大大增高。约有80%的糖尿病患者死于心血管疾病,有研究显示冠心病的危险性与血糖水平相关,且在其他危险因素同时存在时,冠心病危险性增加更为明显。ATPШ将糖尿病定为危险与冠心病等同的危险因素。
7.肥胖:除遗传因素外,高脂、高热量饮食及运动减少也是当前肥胖急剧增多的主要原因。常用体重指数(BMI)、腰围、腰围/臀围比来判断是否超重与肥胖。研究表明,BMI最佳水平为20~22,肥胖以腹型肥胖为多(腰围/臀围比增高)。ATPШ认为超重及肥胖是冠心病的主要潜在危险因素,明确它们是干预的直接靶标。
8.胰岛素抵抗:当体内胰岛素的敏感性降低时,会导致高胰岛素血症,称为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅是糖尿病的主要病理生理特征,也是高血压、冠心病、肥胖及AS发生的独立危险因素。身体脂肪过量和体力活动少可促进胰岛素抵抗的发生,遗传因素可能是胰岛素抵抗的主要原因。与胰岛素抵抗有关的一类代谢综合片越来越受到重视,ATPШ将代谢综合征作为降低冠心病危险的治疗的第二靶标。
9.总胆固醇(TC):血清TC在4.5mmol/L以下冠心病较少,冠心病患者血清TC多数在5.0-6.5mmol/L.水平越高,冠心病发病越多越早,血清胆固醇每降低1%,冠心病的危险性可减少2%.多项临床试验表明,降低胆固醇有利于减少冠心病患者的死亡和MI.未有明确冠心病的患者,降低胆固醇亦有减少心脏的益处.
10.LDL-C:众多研究均提示LDL升高是冠心病的主要病例因,降低LDL-C治疗能降低近期心脏病危险达40%之多,还可能降低10年或更久的无期危险.ATPШLDL-C是降低胆固醇治疗的主要靶标,并按LDL-C的水平提出了治疗目的以及开始治疗的水平.临床上一级预防在于改变人群的生活方式,其LD-C目标水平取决于每个人的冠心病绝对危险(即近期或无期发生冠心病事件的概率),危险越高,LDL-C目标水平越低.ATPШ提出二级预防的降LDL-C的治疗目的水平为2.59mmol/L(100mg/dl).因急性冠脉综合征或介入治疗,搭桥手术的住院患者,入院时或24h内应测血脂.测量结果有助于医生在出院前或出院时为患者开始降LDL治疗.
11.HDL-C:HDL-C与AS危险成明显负相关.HDL-C每下降0.03mmol/L(1mg/dl),冠心病事件的相对危险性增加2%-3%.ATPШ将HDL-C<1.0.mmol/L(40mg/dl)定为低HDL-C,被认为是一很强独立的冠心的预告因素.以前的低HDL-C的定义为<0.91mmol/L(35mg/dl),这一改变反映了低HDL重要性的新研究结果和低HDL与心脏病之间的联系.HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的负危险因素,对心脏有保护作用.HDL-C主要受家族和某些生活方式(如吸烟、肥胖、活动少等)的影响。
12.TG:最近的前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因素。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平。但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。临床中最容易得到的致AS残粒脂蛋白是VLDL,因而VLDL可反映降胆固醇治疗的效果。ATPШ将LDL-C+VLDL-C之和[称为非HDL-C](即TC-HDL-C)]作为高TG人群[≥226mmol/L(200mg/dl)]治疗的第二靶标。高TG的治疗策略决定于升高的原因和严重程度。但简单测定TG含量不能将富含TG脂蛋白(triglyceride-rich lipoprotein,TRLs)中致AS与非致AS成分进行分离。TRLs包括CM、VLDL及其残粒。越来越多的临床与实验证据提示,TRLs等脂蛋白部分分解代谢产物残粒样颗粒(remnant-like particles,RLP)可能作用于AS病变早期,RLP升高是高甘油三酯血症患者的特征之一。近来Framingham研究表明,残粒样胆固醇(RLP-C)是女性冠心病的独立危险因素,其意义甚至比TG更大。

三、 一些新的冠心病危险因素
1. 炎症标志物:近年来用新的敏感方法检测血浆超敏C反应蛋白(hs-CRP),发现其轻度升高(如)2.1mg/L)可预测不稳定性心绞痛患者冠脉事件发生危险增加.对早期无症状患者,前瞻性的研究显示,CRP水平增加与冠脉事件、中风及周围血管病相关联,是一种独立的危险因素。由于血循环中的白细胞介素-6(IL-6)与CRP良好相关,故也可作为反映预后的指标。可溶性细胞间黏附分子(sICAM-1)反映炎症细胞因子水平的升高,与炎症、血栓形成和纤溶有关,直接或间接参与疾病的病理生理。肿瘤坏死因子-a(TNF-a)的作用是刺激IL-6和sICAM-1等白细胞黏附分子的表达。血浆纤维蛋白原升高与冠脉事件风险的关系也可部分反映炎症的进程。但是,这些炎症标志物在冠心病发生的临床评估中的作用仍需进一步研究证实。
2. 病原体感染:研究较多的有肺炎衣原体(C.peumoniae)、巨细胞病毒(CMV)和幽门螺杆菌(H.pylori)感染等.研究发现, C.peumoniae感染不仅与冠心病的发生有关,而且与病变严重性亦有关联性,学和组织学证据提示C.peumoniae感染常发生于AS病变早期和进展期.一些研究认为CMV在AS的发生和发展过程中起重要作用,其与冠心病的发生、冠脉再狭窄有联系。最近对冠心病与H.pylor感染关系进行Meta分析发现65岁前发生的冠心病与H.pylor感染有关,但尚不能确定为因果关系。此外,研究还发现血中肠道病毒(enterovinus)感染可能为中青年男性罹患冠心病和急性心肌梗死的独立危险因素。芬兰Helsinki心脏研究发现,单纯疱疹病毒(HSV)-1和C.peumoniae同时感染增加冠心病发生的危险性。不同病原体感染与冠心病发生的关系目前还存在许多争论,在待进一步研究证实。
3. 几种特殊脂蛋白:众多临床及流行病学研究显示;Lp(a)是心、脑血管病的 独立危险因素,在AS与血栓形成中具有重要作用。近年来Lp(a)-C测定的临床应用价值已越来越引起重视。Framingham研究显示,正常人群Lp(a)-C水平无性别、年龄差异,Lp(a)-C在0.259mmol/L(10mg/dl)以上是男性冠心病的相对危险因素.氧化低密度脂蛋白(ox_LDL)不仅在体内存在,而且是AS发生、发展的关键步骤,是一种重要的致AS脂蛋白。对那些血脂正常的心血管疾病患者循环血中不仅有o  LDL的存在,且血清o LDL明显升高。目前根据LDL颗粒大小和密度,将LDL分为3-7组。其中小而密的LDL与冠心病发生关系密切,且患者血清中LDL颗粒有直径小、分子量低、载脂蛋白B和TG比例高、胆固醇及其酯含量低等特点。
4. 同型半胱氨酸:荟萃分析结果显示大约10%的冠心病由高同型半胱氨酸血症所致。血浆HCY每增加5umol/L相当于胆固醇增加0.5mmol/L(20mg/dl)造成的危害.血浆HCY水平与心血管病的关系最有力的证明来自10个前瞻性研究,其中8个支撑血浆HCY水平会增加脑卒中、冠心病、静脉血栓等心血管并发症的发生,或增加死亡率。国内研究显示,约50%的冠心病患者血浆HCY水平升高,正常人则不到10%。最近,前瞻性研究和病例对照研究显示即使HCY水平中度升高也增加冠状动脉、脑动脉和外周动脉的粥样硬化的形成和心血管疾病的死亡。HCY水平与叶酸、维生素B6和维生素B12摄入量及血浆水平强相关。有研究认为HCY可作为冠心病危险评估的独立因素。但HCY水平因与肾功能、吸烟和纤维蛋白原和CRP水平相关,其能否作为一个独立的危险因素尚值得进一步论证。
5. 基因多态性:已相继发现一些基因多态性影响血脂代谢、血栓形成及血管收缩与舒张等病理生理过程,与冠心病发生的危险性增加关系密切。如载脂蛋白(apo)E基因多态性与LDL/VLDL水平有关,3个常见的错义等位基因可说明约5%的胆固醇水平变异;肝脂酶(HL)基因启动子多态性、apoAI-CⅢ-AⅣ基因簇多种多态性、胆固醇酯转移蛋白(CETP)基因常见的缺突变(日本人)、脂蛋白脂酶(LPL)基因错义多态性与HDL水平有关;apo(a)基因多态性与Lp(a)水平有关,数目不等的等位基因可说明90%以上Lp(a)的变异;亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因错义多态性与同型半胱氢酸不平有关;纤维蛋白原基因启动子多态性、纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)基因启动子多态性、血栓调节素(thrombomodulin,TM)基因错义多态性、Ⅷ因子基因错义多态性与凝血和纤溶活性有关;血管紧张素原(AGT)基因错义和启动子多态性,β2肾上腺素能受体基因错义多态性、a-内收蛋白(a-adducin)基因错义多态性与高血压有关;血管紧张素转换酶(ACE)基因I/D多态性、屏氧酶(paraoxonase)基因错义多态性、血色病相关基因(hemachromatosis-associatedgene)错义多态性、内皮型一氧化氮(eNOS)基因错义多态性、ⅩⅢ因子基因错义多态性与冠心病有关。进行基因分析除了可以预示患者冠心病易患性,做到早期预防外,还可根据不同的基因类型,按不同的危险因素将患者分类,以便进行个体化药物治疗。

四、 冠心病的危险评估
  进行冠心病的危险评估的目的在于:(1)明确高危患者,并予以密切关注及干预治疗;(2)使患者能更好配合及顺从针对调整危险的治疗;(3)根据危险评估来明确调整危险因素的强度,以便在冠心病的一组预防中达到理想的花费-效益比,节约社会资源。冠心病的危险评估首先要收集有关临床资料,发现和检测危险因素,评估的关键是确定个体的绝对危险。通常彩用的评估方法有:危险分度波、危险因素积分法、简图评估法和App评估法等。
  为了更好地识别出危险,ATPⅢ先容了一种Framingham危险评估方法。此方法将临床情况和生活方式因素变成一种易于了解的危险分类,它根据年龄、TC、DDL、收缩压、高血压治疗和吸烟,采用记分方法分别估算男性和女性10年间发生冠心病的危险,建议有2种或2种以上危险因素的人用这种方法计算危险。ATPⅢ认为冠心病危险受许多其他危险因素的影响,不包括在上述6种危险因素之内,主要有生活习惯危险因素和新出现的几种危险因素。前者包括肥胖、体力活动少、致AS膳食;后者包括Lp(a)、HCY、促凝和促炎症因子、空腹血糖不正常和亚临床AS表现等。临床干预要直接改善生活习惯中的诸种危险因素,但对此未设治疗目标。一些新出现的危险因素,并列入可能更改LDL目标的类属,但它们在不同程度上参与冠心病危险,可以根据它们的情况用于经选择的患者,引导降低危险的强度。作治疗决策时,临床判断可能因它们而有所调整。
  从一些大规模前瞻性研究如弗明汉(Framingham)研究、多种危险因素干预研究(MRFTT)和明斯特心脏研究(PROCAM)中可以看出,冠心病发生很少取决于单一因素,多决定于两个或两上以上的危险因素的协同作用,多个危险因素相互作用的综合危险远远高于单一因素危险因素作用的总和,认识到这一点,将会使大家更加全面地评价冠心病的危险因素,有效地制定冠心病的防治策略。此外,在实际工作中,特别要注意避免把危险因素当作诊断指标看待,才能做到冠心病危险因素的合理应用,恰如其分的评价其临床应用价值。
  血脂水平异常是造成冠心病死亡率及罹患率增加的主要因素,认真处理冠心病患者或具冠心病危险成人的脂质异常是心血管病治疗中的一个必不可少的组成部分。ATPⅢ更突出下述几点:强调糖尿病患者的高胆固醇血症更需要积极治疗,更好地识别发生心脏事件的高危者,建议健康成人应每5年作一次脂蛋白分析,以确定是否为高胆固醇血症患者,该脂蛋白谱蛋白分析,以确定是否为高胆固醇血症患者,该脂蛋白谱包括LDL-C、TC、HDL-C及TC水平;低HDL-C的水平改为<1.03mmol/L(40mg/dl).更强调采用调整营养、体力活力、体重控制治疗,将这些总括为治疗性生活方式改变(therapeutic life-style changes,TLC);确认出与胰岛素抵抗有关的代谢综合征,这些危险因素常同时存在,使冠脉事件发生的危险剧增;不赞成用激素替代治疗(HRT)作为降胆固醇药的替代。
  总之,每个人都应了解自己的心脏是否有可能发生危险事件,若存在危险因素,应近理一步了解需进行何种治疗。只有这样,才能有效地预防冠心病的发生和发展。相关信息:同型半胱氨酸

                      摘自《中华检验医学杂志》2001年第24卷第6期

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